Частный вызов: Как обеспечить непрерывность медпомощи в условиях пандемии
Начавшееся в регионах вслед за Москвой масштабное перепрофилирование больниц для лечения зараженных коронавирусом и внебольничной пневмонией будет означать неизбежное сокращение плановой помощи больным с неинфекционными патологиями. Куда маршрутизировать этот поток пациентов, и сможет ли государственное здравоохранение самостоятельно справиться с этой ситуацией?
Перепись кислорода
С 30 марта по требованию президента в регионах началась инвентаризация больничных резервов и оборудования, в первую очередь — аппаратов ИВЛ. Накануне медицинской «мобилизации», в начале марта, в ходе прошедших в Общественной палате России слушаний «Коронавирус: мифы и реальные угрозы», директором департамента организации экстренной медицинской помощи и управления рисками здоровью Минздрава Натальей Костенко было озвучено, что совокупная оснащенность отделений реанимации и интенсивной терапии — более 33 тысяч аппаратов ИВЛ при нормативе Минздрава — более 52 тысяч. При этом обеспеченность аппаратами конкретных регионов значительно ниже «средних по больнице» показателей. Так, по данным интернет-издания «Проект», опубликованным в конце марта, в Белгородской области не хватает более 240 аппаратов, а в Воронежской — более 500.
По тем же нормативам Минздрава количество реанимационных коек, оснащенных комплектом оборудования для реанимации и интенсивной терапии, в том числе аппаратами ИВЛ, должно составлять не менее 3% от общего коечного фонда (1 млн 172 тыс. коек) — то есть минимум 35 тыс. по стране. Однако Институт фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава оценил их число всего в 12 тысяч. Имея в виду активно идущее перепрофилирование, можно обратиться к статистике общего коечного фонда в регионах, но и здесь ситуация далека от оптимальной. По данным Росстата, черноземные области располагают следующим коечным фондом на 10 тысяч населения и занимают соответственно следующие места среди более чем 85 субъектов РФ: Белгородская область — 72,2 койки (75 место), Воронежская область — 82,1 койки (44 место), Курская область — 85 коек (35 место), Липецкая область — 81,6 койки (46 место), Тамбовская область — 76,5 койки (63 место).
В этой ситуации участники рынка частной медицины Черноземья обеспокоены тем, что остались за бортом мероприятий, проводимых для мобилизации здравоохранения, за исключением отдельных запросов от региональных облздравов. Так, в воронежской клинике «Новые медицинские технологии» рассказали, что департамент здравоохранения уточнял у них лабораторные диагностические мощности, количество аппаратов ИВЛ, а также наличие в штате анестезиологов, реаниматологов и медсестер-анестезисток. В тамбовском медицинском центре «Медлаб» подтвердили, что все отраслевые постановления на уровне региона затрагивали только государственную систему здравоохранения, у частных клиник уточнялось лишь выполнение лабораторной диагностики по COVID-19.
Лечить нельзя выписывать
При этом медики единодушны в том, что поддержание противоэпидемической готовности на высоком уровне не должно противоречить другой важнейшей задаче — своевременного и качественного оказания плановой помощи неинфекционным больным.
«Сейчас очень важна интеграция всех секторов здравоохранения и обеспечение каждой медицинской единице максимально эффективного функционирования, — считает президент Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения, член правления СРО «Национальная Ассоциация медицинских организаций» Евгений Рабцун. — Использование частных клиник, находящихся в шаговой доступности, отвечало бы интересам и пациентов, и государства, и принимаемым противоэпидемическим мерам. Небольшой поток посетителей в учреждениях частной медицины кратно уменьшает риск заражения по сравнению с муниципальными поликлиниками. И самое главное — это очень серьезный ресурс сегодня, когда отодвинуты все плановые неинфекционные приемы. А в общей структуре заболеваемости неинфекционных болезней у нас больше, чем инфекционных. Кроме того, рост курса доллара означает, что отложенное лечение будет стоить значительно дороже. И наконец, есть риск, что к этому добавятся проблемы с медицинской логистикой и физическим наличием необходимых препаратов, инструментов и материалов».
Всю неинфекционную патологию «простимулируют» и карантинные меры, предупреждает эксперт.
«В условиях изоляции люди перестают делать все то, что они делали для предупреждения болезней: активно двигаться, дышать свежим воздухом, правильно питаться, отказываться от алкоголя и курения, — поясняет Евгений Рабцун. — А летальность от коронавирусной инфекции и развитие неинфекционной патологии имеют прямую зависимость. Все чаще причинами гибели от вируса называют сопутствующие заболевания — сахарный диабет, сердечно-сосудистые патологии, ХОБЛ, бронхиальную астму. Поэтому своевременность медицинского обслуживания сегодня важна, как никогда».
«Заместительная» терапия
Частные клиники — это составная часть национальной системы здравоохранения. Именно здесь, считает Евгений Рабцун, следует искать ресурс для замены перепрофилированным койкам, чтобы сохранить объемы плановой медицинской помощи неинфекционных заболеваний. При этом обе стороны признают, что на пути интеграции могут быть осложнения.
«У государства до сих пор есть проблемы с тем, чтобы признать субъектность частной медицины, — уверена исполнительный директор медицинского центра «Медлаб» Елена Закурнаева. — Частное здравоохранение потеряно в нашей нормативной базе и занимает не урегулированную до конца нишу. Борьба за кадры, инициативы о запрете совместительства в частном и госсекторе, боязнь потери контроля за системой здравоохранения приводят по сути к противостоянию государственной и частной медицины, хотя никто из врачей к этому не стремится».
Другая проблема — в том, что, по большому счету, серьезной статистической оценкой ресурса частных клиник никто не занимался.
«Будем откровенны — частных докторов всегда считали кем-то вроде барыг от медицины, — говорит директор компании «Новые медицинские технологии» Игорь Тюркин. — Установка «государственные клиники лечат, а частные — зарабатывают деньги» на административном уровне до сих пор не изжита, хотя в некоторых регионах почти треть населения пользуется услугами только частной медицины. И сегодня, когда все нормативные акты требуют максимально нарастить возможности диагностики пациентов с привлечением организаций всех форм собственности, нужно отказаться от этого разделения. Главное — пациент, которому нужно помогать, а из чьих рук придет эта помощь — вопрос второстепенный. И у нас есть чем помочь. Лишь один пример — на сайте департамента здравоохранения Воронежской области указано, что мощность областных лабораторий по диагностике COVID-19 — 350 исследований в день. Мощность только нашей лаборатории — 1000 исследований в день. Плюс мы продолжаем разгружать государственный сектор по консультациям с хроническими патологиями, которые нужно постоянно мониторить».
«Мы могли бы заместить государственный сектор там, где его позиции количественно слабее, — говорит Елена Закурнаева. — У нас нет стационарного фонда, мы не работаем с прикрепленным населением, но охватываем практически все направления медпомощи по узким специальностям — УЗИ, неврология, кардиология, эндокринология и другим».
В медцентре «Медассист» приводят свои примеры.
«На долю нашей клиники приходится подавляющее большинство операций по различным высокотехнологичным направлениям, например по эндоурологии, выполняемых в Курской области в рамках программы госгарантий. Но даже в тех сегментах, где сильны позиции государственной медицины, мы не должны лишать пациента права выбора — одного из важнейших в медицине и гарантированных конституцией», — подчеркнул главврач клиники Александр Шестаков.
«Готовность врачей частных клиник работать в условиях пандемии с соблюдением всех мер безопасности — лишь одна часть проблемы, — обращает внимание руководитель сети клинико-диагностических центров «Биомед» Александр Косов. — Противоречивый информационный фон вокруг вируса привел к тому, что пациенты, охваченные паникой, тоже стали массово отказываться от плановых приемов. В марте-апреле падение спроса по разным видам медицинской помощи составило от 40% до 70% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Восстановить уверенность людей в безопасности посещения клиник и необходимости продолжать заботиться о своем здоровье — не менее важная часть нашей работы на ближайшее время».
Вовремя подстраховаться
Безусловно, главный вопрос при интеграции частных клиник в систему оказания помощи неинфекционным больным — кто и как будет платить за оказание этой помощи.
«Для этого ничего не требуется создавать — есть платформа ОМС, и нужно лишь придерживаться тех правил, которые уже существуют, — полагает Евгений Рабцун. — А провести мониторинг резервов частных клиник, обеспечить им адекватную их возможностям загрузку и внести ситуативные изменения в законодательную базу можно достаточно оперативно».
Со своей стороны региональные фонды уже начали корректировать распределение денежных потоков. Например, в ТФОМС Воронежской области сообщили, что для покрытия расходов больниц на лечение пациентов с COVID-19 и предупреждения банкротства поликлиник, доходы которых зависят от проведения профосмотров и диспансеризации, приняты ряд срочных мер. Подушевое финансирование амбулаторной медицинской помощи в марте – апреле 2020 увеличилось на 50% с возможностью пролонгации. Для стационаров тариф на лечение тяжелой формы пневмонии, вызванной COVID-19, утвержден в размере 153879,92 руб. Установлен отдельный тариф на лабораторные исследования на наличие коронавирусной инфекции. В начале апреля работа медучреждений была проавансирована в размере до 60% среднемесячного финансирования. Недополученные медучреждениями доходы будут компенсированы территориальным фондом ОМС путем межбюджетных трансфертов из федерального бюджета.
Однако для частных клиник, входящих в систему ОМС, эффективная работа в рамках программы госгарантий потребует предварительного решения уже существующих проблем, главная из которых — значительное сокращение или неполучение выделяемых объемов медицинской помощи по ОМС. В СРО «Национальная Ассоциация медицинских организаций» констатируют наличие такой ситуации во многих регионах своего присутствия.
«Объемы ОМС, выделяемые ООО «Медассист-К», начали существенно сокращаться. В 2018 году нам выделялось 3800 случаев, в 2019 году — лишь 2500 случаев, а в 2020 году мы вообще не получили никаких объемов и мотивированных причин этой ситуации, — рассказал главврач клиники Александр Шестаков. — Мы заявляли о том, что готовы работать на 20% дешевле утвержденных расценок, но до настоящего момента нас никто не услышал. Будучи крупнейшим в области многопрофильным медцентром со стационарным фондом, построенным в рамках ГЧП, мы могли бы помочь областному здравоохранению и компенсировать недостаток как амбулаторной, так и стационарной помощи пациентам с неинфекционными заболеваниями. Пока оказываем помощь по программе госгарантий на свой страх и риск, ничего не получая от фонда ОМС. Нам известно, что в случае судебных разбирательств суды встают на сторону медорганизаций, но хочется не махать шашками, а конструктивно сотрудничать. Ведь угрозы здоровью, не связанные с вирусом, нельзя поставить на паузу».
Впрочем, даже полноценное использование резервов ОМС не решит проблему полностью, поскольку многие крупные частные клиники в эту систему принципиально не входят.
«Для финансирования работы медорганизаций, не задействованных в системе ОМС, можно найти другие варианты, — уверен Игорь Тюркин. — Москва, например, пошла по пути выделения грантов независимым лабораториям, тестирующим на COVID-19».
Конструктивную работу государственного и частного сектора мы видим в Ростовской области, Санкт-Петербурге. Опыт, который можно масштабировать, — есть, было бы желание. Остальные вопросы — логистика пациентов, обеспечение преемственности лечения, обмен цифровыми данными — можно решить еще быстрее, учитывая мобильность частного сектора.
«Клиники, не входящие в ОМС, могут заключить договоры с государственными больницами и выступать как медицинский субподрядчик, получая от них возмещение из ФОМС, — поделились опытом в тамбовском медцентре «Медлаб». — Мы работаем таким образом по лабораторной диагностике и УЗИ со многими госучреждениями, и определенный запас прочности продолжить эту работу у нас есть, несмотря на то, что тарифы ОМС ниже рыночных».
Медицинское «заключение»
Врачи предупреждают, что времени для мобилизационных мероприятий остается все меньше. Делегирование президентом полномочий на места, которое политологи уже успели окрестить коронавирусным суверенитетом, дает надежду на то, что необходимые в каждой области решения для эффективного сотрудничества медорганизаций всех форм собственности будут найдены и оперативно реализованы. Тем более что врачи частного сектора заняли в целом проактивную позицию и не ждут просьб о помощи.
«Нынешняя ситуация консолидировала участников рынка частной медицины. Мы мониторим ситуацию и на официальном уровне заявляем о своей готовности продолжать выполнять врачебный долг перед пациентами, хотя по-прежнему считаем себя отраслью, пострадавшей от коронавируса, — подтверждает Евгений Рабцун. — Никто не возьмется предсказать, какие меры и как скоро ограничат развитие пандемии в каждом конкретном регионе. Но сам карантинный ресурс ограничен, как минимум, двумя порогами — финансовым и психологическим. У людей кончаются деньги и на исходе терпение. И самый опасный сценарий может разыграться в том случае, когда исчерпание резерва самоизоляции начнет превалировать над противоэпидемическими мерами. Мы вводим карантин, чтобы рост эпидемиологической кривой не уперся в ресурсы здравоохранения, и именно по его продолжительности будем судить об эффективности медицинской службы в регионах. Но необходимо, чтобы власти понимали: более жесткие и продолжительные карантинные меры — это самое «тяжелое» лекарство с массой осложнений и побочных действий, которое нужно использовать в последнюю очередь».
Как новое поколение недропользователей меняет золотодобычу: кейс «Золото Дельмачик»
Отдохнуть и полечиться. Какие туристические проекты запускались
в 2023 году в России
